醫(yī)保政策相關(guān)問題可上淄博市人力資源與社會保障網(wǎng)查詢,網(wǎng)址:http://sdzb.lss.gov.cn/也可關(guān)注醫(yī)保處微信公眾號或北大醫(yī)療淄博醫(yī)院微信公眾號。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策
1、我什么時候到什么地方交費呢?
答:淄博市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳費期是每年的10月1日到12月31日,參保居民在這個時間里預(yù)交下一年的醫(yī)保費。剛出生的孩子,父親或母親如果已經(jīng)參加淄博市職工或居民醫(yī)療保險的,孩子出生當(dāng)年是不繳費的,但是需要及時辦理參保手續(xù),才能享受當(dāng)年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。
淄博市醫(yī)保局網(wǎng)站、淄博市新聞廣播、交通文藝廣播、小區(qū)宣傳欄及銀行滾動字幕。
本人的社??ㄩ_戶銀行去激活銀行功能,然后存入足夠的錢就可以了。
需要特別提醒的是,用社??ɡU費只是市里推廣的基本繳費方式,每個區(qū)縣會針對不同的情況采取不同的繳費辦法,請廣大居民在繳費前一定要咨詢當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保部門,或者按照醫(yī)保部門發(fā)的繳費通知繳費,不要隨意往社保卡或其它銀行卡上存錢,防止因為存錯或存少而造成無法按時參保。
2、為什么我過了12月31日再交錢就要多交呢?
答:淄博市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費由兩部分構(gòu)成,一個是居民個人繳費,一個是財政補(bǔ)助,參保居民只有在繳費期內(nèi)按時繳費,財政部門才會把財政補(bǔ)助的錢交給醫(yī)保部門,個人的醫(yī)療保險才能正式生效;如果超過繳費期繳費的,財政部門就不再負(fù)責(zé)這些人的補(bǔ)助了,需要參保居民自己補(bǔ)上才能享受正常的醫(yī)保待遇。
3、我以前沒有參加醫(yī)療保險或者中間斷了幾年,為什么要讓我補(bǔ)繳呢?
答:醫(yī)療保險的本質(zhì)是大家?guī)痛蠹?,每個人都應(yīng)該盡應(yīng)盡的義務(wù),這個義務(wù)就是及時、連續(xù)、足額繳費。如果每個人都抱著“不生病不繳費,生病才要醫(yī)療保險”的想法,不僅侵犯了那些連續(xù)繳費的人的利益,也使醫(yī)療保險不能長久發(fā)揮作用,最后誰也得不到應(yīng)有的醫(yī)療保障了。因此,為了保護(hù)每個參保人的合法權(quán)益,促進(jìn)醫(yī)療保險制度長期發(fā)展,城鄉(xiāng)居民沒有及時參?;蛑袛嗬U費的,應(yīng)當(dāng)按照參保時的繳費標(biāo)準(zhǔn)(包含財政補(bǔ)助部分),補(bǔ)繳以前沒交的醫(yī)療保險費。
4、什么樣的人可以享受門診統(tǒng)籌待遇?
答:只要參加我市基本醫(yī)療保險并且按時交納醫(yī)療保險費就可以享受門診統(tǒng)籌待遇。
5、什么病可以享受門診統(tǒng)籌待遇?
答:除慢性病病種之外的普通門診都可以,比如:發(fā)燒、感冒等。
6、門診統(tǒng)籌必須簽約才能享受嗎?
答:是的。
7、門診統(tǒng)籌簽約后,如果對簽約機(jī)構(gòu)不滿意,可以改簽嗎?
答:可以。參保人可以隨時與原簽約的定點解約,然后到新選擇的定點簽約就行。
8、怎么才能解除簽約?
答:持本人身份證和社??ǖ皆瓉砗灱s的定點解約。如果定點不給解約的話,也可到街道辦事處或鎮(zhèn)人社所去辦理解約。
9、門診統(tǒng)籌待遇有哪些?
答:50元以上到900元之間的門診醫(yī)療費用報銷一半。
10、哪些病可以通過慢性病報銷?
答:城鄉(xiāng)居民慢性病有22個病種,包括:1、惡性腫瘤(包括白血?。?;2、尿毒癥;3、臟器官移植;4、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者);5、高血壓?、笃冢ㄓ行?、腦、腎并發(fā)癥之一者);6、類風(fēng)濕?。ɑ顒悠冢?;7、肺源性心臟?。ǔ霈F(xiàn)右心室衰竭);8、腦出血(包括腦梗塞)恢復(fù)期;9、慢性病毒性肝炎;10、冠心?。ǔ霈F(xiàn)左心室衰竭);11、阻塞性肺氣腫;12、結(jié)核病;13、再生障礙性貧血;14、精神分裂癥;15、分裂情感性障礙;16、偏執(zhí)性精神病;17、雙相(情感)障礙;18、癲癇所致精神障礙;19、精神發(fā)育遲滯;20、血友??;21、癲癇;22、苯丙酮尿癥。
11、什么樣的人可以享受慢性病待遇?
答:只有通過了慢性病鑒定的人員才能享受慢性病待遇。
12、慢性病什么時間辦理?去哪里辦理?
答:一年辦理四次,上半年受理時間為5月15日至30日,下半年為11月15日至30日,節(jié)假日除外;惡性腫瘤、尿毒癥、臟器官移植參保人,可隨時提出申請。
參保人根據(jù)醫(yī)保隸屬關(guān)系分別到市或各區(qū)縣指定地點辦理,具體地點可電話咨詢。(市醫(yī)保處: 3177118;張店區(qū):2856267;淄川區(qū):5288442;博山區(qū):4110545;臨淄區(qū):7213631;周村區(qū):6186511;高新區(qū):3598009;桓臺縣:8217785;高青縣:6967330;沂源縣:3252005;文昌湖區(qū):6030027)
北大醫(yī)療淄博醫(yī)院慢性病辦理:北大醫(yī)療淄博醫(yī)院(張店區(qū)山鋁西山五街二號,市內(nèi)乘95路終點站下車、89路山鋁下車西行1000米左右。電話:2340081、2340099,一樓大廳醫(yī)保咨詢臺周一至周四早8:00-12:00,下午2:00-5:00隨時接受慢性病資料.
13、辦理慢性病需要提供哪些材料?
答: 1)鑒定申請表;2)住院病歷復(fù)印件。無住院病歷的需提供近期二級以上醫(yī)院診斷證明書、兩年內(nèi)連續(xù)治療的門診病歷復(fù)印件、近期化驗單或檢查報告復(fù)印件。2)身份證復(fù)印件;3)一張一寸彩色照片。
14、慢性病人能享受什么待遇?
答:城鄉(xiāng)居民慢性病起付線是500元,起付線至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用報銷比例不超過50%。
15、慢性病必須簽約才能享受待遇嗎?
答:是的。
16、慢性病簽約后可以改簽嗎?怎么改簽?
答:可以。門診慢性病參保人一年內(nèi)不得更換簽約協(xié)議服務(wù)單位,需要變更下一年度協(xié)議服務(wù)單位的,應(yīng)于當(dāng)年第四季度向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請后予以變更。
17、我生病需要住院,怎么辦理住院手續(xù)?
答:參保人住院后需要在3天內(nèi)由家屬帶病人社??ǖ结t(yī)院住院處辦理醫(yī)保住院登記,如果超過3天還沒有辦理住院登記手續(xù)的,必須由醫(yī)院申請經(jīng)過醫(yī)保處審核后,才能正常報銷。
18、如果我住院前經(jīng)過急救,怎么報銷呢?
答:這個分兩種情況,一是參保人因急癥到定點醫(yī)院急診科搶救治療(急診留觀)并馬上轉(zhuǎn)入住院的,在出院時一起聯(lián)網(wǎng)報銷。二是參保人經(jīng)院前醫(yī)療急救后死亡或不需要住院(必須是經(jīng)過120出診)的,符合規(guī)定的急救醫(yī)療費用,沒有起付線,按50%的比例報銷。報銷時應(yīng)提供社??◤?fù)印件、原始發(fā)票、院前急救派車單復(fù)印件、院前急救病歷復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、醫(yī)療費用匯總明細(xì)表。
19、我住院花費的醫(yī)療費怎么報銷?
答:1)參保人的住院醫(yī)療費用按照醫(yī)?!叭齻€目錄”(藥品目錄、診療項目目錄、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn))及相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核,扣除自費項目、部分自付項目及超過醫(yī)保限價上限自行負(fù)擔(dān)的費用后,進(jìn)入報銷程序。
2)參保人住院醫(yī)療費有起付線。城鄉(xiāng)居民本年內(nèi)第一次住院起付線是三級醫(yī)院700元,二級醫(yī)院300元,一級醫(yī)院100元,學(xué)生兒童統(tǒng)一為100元;第二次住院起線對應(yīng)減半,第三次取消起付線。城鄉(xiāng)低保居民、農(nóng)村五保對象在指定優(yōu)惠醫(yī)院住院的,取消起付線。
3)參保人住院醫(yī)療費經(jīng)過扣除自費項目、部分自付項目及超過醫(yī)保限價上限自行負(fù)擔(dān)的費用后,在起付線以上的部分,按比例進(jìn)行報銷。
基本醫(yī)療保險住院報銷比例,實行基本藥物制度一級醫(yī)院為85%,其他一級醫(yī)院75%,二級醫(yī)院70%,三級醫(yī)院55%。通過門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到二級醫(yī)院,再由二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)院就醫(yī)的,報銷比例提高5個百分點、2個百分點;直接到二級醫(yī)院住院或從二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)院住院的,報銷比例不變。直接到三級醫(yī)院住院降低報銷比例。
20、我得了重病要到外地看病,怎么辦理醫(yī)保手續(xù),費用如何報銷?
答:目前,參保人到外地住院前需要到我市指定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),這些醫(yī)院有:淄博市中心醫(yī)院;淄博市第一醫(yī)院;淄博市婦幼保健院(限婦科、產(chǎn)科、兒科);淄博市精神衛(wèi)生中心(限精神科);淄博市中醫(yī)醫(yī)院(限心血管科、內(nèi)分泌科、兒科、脾胃病科、腎病科、婦科);淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(限康復(fù)科);高青縣人民醫(yī)院(限本縣參保人);沂源縣人民醫(yī)院(限本縣參保人)。
如果是因旅游、探親、出差等原因短期居住外地急診住院的,須提供社會保障卡(身份證)、急診病歷、出差公函等證明材料,從住院之日起3個工作日內(nèi)到所屬醫(yī)保處辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。超期及補(bǔ)辦的轉(zhuǎn)診手續(xù)無效。(如果是發(fā)生外傷住院的,須由主治醫(yī)師填寫外傷備案表,到醫(yī)保處大廳辦理外傷備案手續(xù))
如果參保人因同一種病一年內(nèi)再次到同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診的,可憑上次出院記錄和社會保障卡(身份證),到上次辦理市外轉(zhuǎn)診手續(xù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科直接辦理再次轉(zhuǎn)診手續(xù)。
21、到市外轉(zhuǎn)診住院的醫(yī)療費用怎么報銷?
答:1)轉(zhuǎn)診到異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的,出院時在就醫(yī)醫(yī)院按照山東省規(guī)定直接聯(lián)網(wǎng)報銷。
2)轉(zhuǎn)診到異地非聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院住院的,其醫(yī)療費用先由個人墊付,出院后帶相關(guān)材料到所屬醫(yī)保處辦理報銷手續(xù),按照我市三級醫(yī)院報銷比例進(jìn)行報銷。報銷時需提供以下材料:社會保障卡(身份證);《淄博市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診登記表》;住院費用發(fā)票原件;住院費用明細(xì)清單;住院病歷有效復(fù)印件。如果沒有辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)且轉(zhuǎn)診醫(yī)院不是公立醫(yī)院的,還需要提供該醫(yī)院為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保住院定點醫(yī)院的證明(由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保處提供)。
3)轉(zhuǎn)診到市外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人先分別負(fù)擔(dān)15%;轉(zhuǎn)診到市外非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,先分別負(fù)擔(dān)30%;沒有辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的,先分別負(fù)擔(dān)40%。個人負(fù)擔(dān)后符合政策規(guī)定的剩余部分,按我市醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定報銷。在已實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院住院,參保人本次住院轉(zhuǎn)診手續(xù)有效但沒有在醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)報銷的,先由自己負(fù)擔(dān)相應(yīng)的轉(zhuǎn)診費用后,再按規(guī)定進(jìn)行報銷。
4)到市外住院就醫(yī)的醫(yī)院應(yīng)是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保住院定點醫(yī)院,在非醫(yī)保定點醫(yī)院或醫(yī)保門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費用不能通過醫(yī)保報銷。如濟(jì)南神康醫(yī)院、濟(jì)南腎病醫(yī)院、濟(jì)南中醫(yī)腫瘤醫(yī)院、濟(jì)南中醫(yī)靜脈曲張醫(yī)院等均為濟(jì)南市門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),允許為參保人提供門診服務(wù),若參保人在這些醫(yī)院住院,產(chǎn)生的費用醫(yī)?;鸩粓箐N。青島靜康腎病醫(yī)院、石家莊腎病醫(yī)院、大連北方老年病醫(yī)院經(jīng)調(diào)查存在醫(yī)保違規(guī)情況,已經(jīng)進(jìn)入我市醫(yī)保黑名單醫(yī)院,參保人在這幾家醫(yī)院產(chǎn)生的費用醫(yī)?;鸩回?fù)擔(dān)。
22、城鄉(xiāng)居民大病保險有哪些待遇?
答:一年內(nèi),參保居民發(fā)生的住院醫(yī)療費用和門診慢性病費用,經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后,個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,由居民大病保險給予補(bǔ)償。2017年城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元,個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不予補(bǔ)償。個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下部分給予50%的補(bǔ)償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下部分給予60%的補(bǔ)償;20萬元(含20萬元)以上部分給予65%的補(bǔ)償,每人最高給予30萬元的補(bǔ)償。
23、我如果長期在外地居住,住院了怎么報銷呢?
答:如果參保人長期在外地居住,需要填寫《淄博市異地定點就醫(yī)管理登記表》,選擇居住地的一級(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、二級、三級各一家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(黑名單醫(yī)院不允許選擇),并報相應(yīng)醫(yī)保處備案登記后,在本人選擇的定點醫(yī)院住院的,不需要負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)診費用。參保人辦理虛假異地登記手續(xù),造成基金損失的,按照社保法有關(guān)規(guī)定處理。
如果異地安置人員因病在所選擇的異地定點醫(yī)院住院的,出院后報銷需提供(1)異地登記表復(fù)印件(2)住院發(fā)票原件(3)住院期間的費用明細(xì)清單原件(4)住院病歷復(fù)印件。如果轉(zhuǎn)入非選定定點醫(yī)院住院(限定為同一地區(qū)),另需提供選定級別最高的異地定點醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診證明,此次住院費用按轉(zhuǎn)診相關(guān)規(guī)定報銷。
如果異地安置人員所選擇的異地定點醫(yī)院是省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的,住院時可由參保人或親屬通過電話、傳真等方式將參保人的身份證號碼和工作單位等相關(guān)信息告訴醫(yī)保關(guān)系所屬的醫(yī)保處,辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算備案手續(xù),出院時,實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算直接報銷。
24、居民大病保險制度
關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)魯人社規(guī)〔2018〕2號文件進(jìn)一步健全完善居民大病保險制度的通知
淄人社發(fā)〔2018〕15號
各區(qū)縣、高新區(qū)、文昌湖區(qū)人力資源社會保障局、財政局、衛(wèi)生計生局:
現(xiàn)將《山東省人力資源和社會保障廳等4部門關(guān)于進(jìn)一步健全完善居民大病保險制度的通知》(魯人社規(guī)〔2018〕2號)轉(zhuǎn)發(fā)給你們,提出如下意見,請一并貫徹執(zhí)行。
一、大病保險年度起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我市統(tǒng)計部門公布的上一年度城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入適時調(diào)整。2018年,我市居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.8萬元,對享受納入單獨補(bǔ)償范圍的大病特藥和大病保險扶貧傾斜政策的,起付標(biāo)準(zhǔn)不變。
二、居民基本醫(yī)保、大病保險納入一體化結(jié)算撥付系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系,將大病保險費用與基本醫(yī)保費用一并納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算管理,根據(jù)大病保險服務(wù)協(xié)議,由保險公司按規(guī)定將大病保險資金撥付醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法,一并結(jié)算撥付基本醫(yī)保和大病保險資金。
三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人門診急診未住院、門診急診搶救成功、未經(jīng)院前急救的,發(fā)生的急診醫(yī)療費用,納入醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌支付范圍,由門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)按門診統(tǒng)籌醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定給予報銷。
四、我市原有政策內(nèi)容與本通知規(guī)定不一致的,按照本通知規(guī)定執(zhí)行。
淄博市人力資源和社會保障局 淄 博 市 財 政 局 淄博市衛(wèi)生和計劃生育委員會
2018年2月28日
25、我市慢性病血友病人實行定點簽約管理
為進(jìn)一步做好我市基本醫(yī)療保險門診慢性病醫(yī)療服務(wù)管理工作,減輕參保人負(fù)擔(dān),近日,我市出臺了《關(guān)于做好門診慢性病醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用結(jié)算有關(guān)問題的通知》的補(bǔ)充通知(淄人社字〔2017〕252號)。通知規(guī)定,自2017年10月1日起,我市門診慢性病血友病人實行定點二級醫(yī)院簽約管理。根據(jù)血友病人區(qū)域分布情況,我們確定了市第六人民醫(yī)院、桓臺縣婦幼保健院和沂源縣中醫(yī)院為我市慢性病血友病人定點簽約單位。門診慢性病血友病人可自主選擇一家醫(yī)院簽約,實行簽約就醫(yī)管理。對在簽約醫(yī)院就醫(yī)管理的門診慢性病血友病人,發(fā)生的符合門診慢性病規(guī)定的醫(yī)療費用,依據(jù)定點二級醫(yī)院住院報銷比例進(jìn)行補(bǔ)助。對未在本人簽約的血友病人定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用,補(bǔ)助比例按照原規(guī)定執(zhí)行。
26、淄博市參保人異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報銷流程
一、異地安置人員異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)報銷流程
參保人在異地長期居住的,應(yīng)辦理異地安置手續(xù),需住院時,可通過電話、傳真等方式告知參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理聯(lián)網(wǎng)備案手續(xù),參保人持社??ā⑸矸葑C到醫(yī)院醫(yī)保窗口辦理聯(lián)網(wǎng)住院手續(xù),出院時在醫(yī)院醫(yī)保窗口即時結(jié)算,只需繳納本人負(fù)擔(dān)費用。
二、外轉(zhuǎn)診人員異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)報銷流程
參保人因病情需要轉(zhuǎn)診到外地醫(yī)院住院的,須到淄博市轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),醫(yī)院醫(yī)保科將轉(zhuǎn)診信息上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)備案。參保人持社保卡、身份證到異地醫(yī)院醫(yī)保窗口辦理聯(lián)網(wǎng)住院手續(xù),出院時在醫(yī)院醫(yī)保窗口即時結(jié)算,只需繳納本人負(fù)擔(dān)費用。
27、如何保證社保卡的使用安全?
近日,淄博市醫(yī)保部門在日常檢查中發(fā)現(xiàn),許多參保人為方便使用社保卡,有將卡留存在定點單位的行為,殊不知這種行為已經(jīng)大大增加了社??ǖ氖褂蔑L(fēng)險。
“社保卡”不再是簡單意義上的“醫(yī)??ā薄,F(xiàn)在發(fā)行的社保卡除了存有醫(yī)保個人賬戶資金外,還具備銀行卡金融功能,參保人員醫(yī)保待遇領(lǐng)取、退休人員養(yǎng)老金待遇領(lǐng)取都與社??ǖ慕鹑诠δ芟嚓P(guān)聯(lián)。社保卡醫(yī)保個人賬戶資金可在本市醫(yī)保定點單位使用;金融功能等同于銀行卡功能,可在銀行轉(zhuǎn)賬、提現(xiàn),也可在消費場所使用。
參保人將社??ń枧c他人,就相當(dāng)于將自己的個人信息和銀行賬戶暴露給他人,所以請參保人妥善保管好自己的賬戶信息和密碼,卡不離身,提高安全防范意識。參保人如遇到醫(yī)保定點單位有留存社??ǖ男袨椋杉皶r向轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)保部門進(jìn)行舉報。
28、急診轉(zhuǎn)住院后急診費用如何報銷
參保人員由急診轉(zhuǎn)病房住院時,急診科經(jīng)治醫(yī)師會在入院證上注明其符合醫(yī)保急診聯(lián)網(wǎng)要求,并加蓋“急診”章,急診費用必須掛急診號,由醫(yī)院急診室產(chǎn)生的急救費用符合報銷范圍。
門診就診費用不在此報銷范圍,醫(yī)院門診輸液也在急診科的輸液室,因此,門診就診后去急診輸液,也不在報銷范圍,急診發(fā)生費用后,去收掛處打印發(fā)票,辦理住院時交給住院處,聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人當(dāng)天既有門診費用又有急診費用時,只報銷急診就診相關(guān)費用。因門診下班而去急診就診發(fā)生的費用,也不在此報銷范圍。急診費用由醫(yī)院急診科負(fù)責(zé)審核,詳情可咨詢醫(yī)院急診科或醫(yī)保辦。
咨詢電話:急診科2344587 醫(yī)保辦2340099 2344189
29、參保人市外住院轉(zhuǎn)診:市屬三級甲等綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險參保人市外轉(zhuǎn)診工作。淄博市市外轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單
1、淄博市中心醫(yī)院;
2、淄博市第一醫(yī)院;
3、淄博市婦幼保健院(限婦科、產(chǎn)科、兒科);
4、淄博市精神衛(wèi)生中心(限精神科);
5、淄博市中醫(yī)醫(yī)院(限心血管科、內(nèi)分泌科、兒科、脾胃病科、腎病科、婦科);
6、淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(限康復(fù)科);
參保人可去以上醫(yī)院辦理市外轉(zhuǎn)診相關(guān)事宜。
咨詢電話: 2340099 2344189
30、異地居住人員就醫(yī)管理服務(wù)
關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險異地居住人員就醫(yī)管理服務(wù)有關(guān)問題的通知
來源:淄博市人力資源和社會保障網(wǎng) 發(fā)布時間:2017-12-28
淄人社發(fā)〔2017〕79號
各區(qū)縣、高新區(qū)、文昌湖區(qū)人力資源和社會保障局:
為加強(qiáng)我市基本醫(yī)療保險異地居住人員就醫(yī)管理,進(jìn)一步提升服務(wù)水平,根據(jù)《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》(人社部發(fā)〔2016〕120號)、《關(guān)于印發(fā)全省社會保險公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的通知》(魯人社發(fā)〔2017〕35號)等文件規(guī)定,現(xiàn)將有關(guān)問題通知如下:
一、參保職工及符合“三投靠”原則(子女投靠父母、父母投靠子女、夫妻雙方相互投靠)的參保居民,因工作、生活需要在統(tǒng)籌地區(qū)以外長期居住一年以上的,方可申請辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
二、參保人填寫《淄博市基本醫(yī)療保險異地居住備案表》(見附件1),并持社會保障卡向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地居住就醫(yī)備案手續(xù),根據(jù)以下不同情形,提供相應(yīng)材料。
1、異地工作的職工:提供本人身份證、社會保障卡、單位外派長期駐外人員增加單位證明材料。其中,以檔案托管形式參保的人員還需工作地勞動合同原件或營業(yè)執(zhí)照原件;
2、退休職工:提供本人身份證、社會保障卡;居住地戶口簿或居住證原件;
3、成年參保居民:提供本人身份證、居住證(暫住證)或者《流動人口居住登記信息確認(rèn)表》;
4、未成年參保居民:戶口簿(戶口與父母不在一個戶口簿的,需提供出生證明)、父母任何一方的身份證、居住證(暫住證)或者《流動人口居住登記信息確認(rèn)表》。
三、異地居住就醫(yī)備案人員,居住地有國家和省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的,可選擇一、二、三級醫(yī)院各1至5家作為本人定點醫(yī)院。無國家和省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的,可選擇一、二、三級醫(yī)院各一家作為本人定點醫(yī)院。
四、異地居住就醫(yī)備案人員需更改定點醫(yī)院的,應(yīng)重新填寫《淄博市基本醫(yī)療保險異地居住備案表》,并持社??ǖ絽⒈5蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理定點醫(yī)院更改手續(xù)。
五、異地居住就醫(yī)備案人員按以下規(guī)定就醫(yī)并享受醫(yī)療保險待遇。
1、所選定點醫(yī)院為國家和省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的,住院后3個工作日內(nèi)應(yīng)通過電話、傳真、網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)APP等形式告知參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理聯(lián)網(wǎng)備案手續(xù),出院時在醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
2、所選定點醫(yī)院為國家和省未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的,醫(yī)療費用先由個人墊付,出院后攜帶以下材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù):(1)住院票據(jù)原件、(2)住院費用匯總明細(xì)清單、(3)住院病歷復(fù)印件、(4)身份證復(fù)印件、(5)代辦人身份證復(fù)印件。
3、已辦理慢性病確認(rèn)手續(xù)的,可在其選擇的定點醫(yī)院中選兩家二級以上醫(yī)院作為其慢性病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),享受我市慢性病醫(yī)療待遇。未辦理慢性病確認(rèn)手續(xù)職工醫(yī)保參保人,可申請定期提取個人賬戶資金,填寫《淄博市基本醫(yī)療保險異地居住人員返還賬戶申請》(見附件3),持社保卡向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出提取個人賬戶資金申請,醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年7月底前將其個人賬戶余額劃轉(zhuǎn)給個人。
4、因病情需要轉(zhuǎn)院治療的,須經(jīng)異地定點醫(yī)院中的三級綜合醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診證明,憑轉(zhuǎn)診證明到參保的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù),醫(yī)療費用按轉(zhuǎn)診規(guī)定報銷。
六、已辦理異地居住就醫(yī)備案人員,再返回本市居住的,應(yīng)填寫《淄博市基本醫(yī)療保險異地居住取消申請表》(見附件2),持社保卡及時到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理取消手續(xù)。辦理取消手續(xù)的,享受本市基本醫(yī)療保險待遇;未辦理取消手續(xù)的,本市內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用按照本通知第五條第4項規(guī)轉(zhuǎn)診定報銷。
七、參保人辦理異地居住就醫(yī)備案人員取消手續(xù)后,以后仍需在異地居住就醫(yī)的,應(yīng)按照本通知第二條規(guī)定重新辦理異地居住就醫(yī)備案人員手續(xù)。
八、建立異地居住就醫(yī)備案人員就醫(yī)核查制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)異地居住就醫(yī)備案人員核查工作,發(fā)現(xiàn)異地居住就醫(yī)備案人員未在異地居住或在本市發(fā)生醫(yī)療費用,應(yīng)按照醫(yī)保稽核規(guī)定認(rèn)真進(jìn)行稽核。異地居住就醫(yī)備案人員不需要繼續(xù)在異地居住就醫(yī)的,應(yīng)按照本通知第五條規(guī)定辦理取消手續(xù)。
九、駐淄大中專院校參保學(xué)生,因病在原籍醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費用,以及因病休學(xué)期間在原籍發(fā)生的門診大病醫(yī)療費用,按照異地居住就醫(yī)備案人員醫(yī)療待遇執(zhí)行。
本通知自2018年1月1日起施行,有效期至2022年12月31日。
附件
1、《淄博市基本醫(yī)療保險異地居住備案表》
2、《淄博市基本醫(yī)療保險異地居住備案取消申請表》
3、《淄博市基本醫(yī)療保險異地居住人員返還賬戶申請》
31、哪些人員符合異地就醫(yī)備案要求?
根據(jù)省人力資源和社會保障廳《關(guān)于印發(fā)全省社會保險公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的通知》(魯人社發(fā)〔2017〕35號)規(guī)定,參保職工及符合“三投靠”原則(子女投靠父母、父母投靠子女、夫妻雙方相互投靠)的參保居民,因工作、生活需要在統(tǒng)籌地區(qū)以外長期居住一年以上的,方可申請辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
32、辦理異地居住就醫(yī)備案手續(xù),需提供哪些材料?
(1)《淄博市基本醫(yī)療保險異地居住備案表》;
(2)異地工作的職工:提供本人身份證、社會保障卡、單位外派長期駐外人員增加單位證明材料。其中,以檔案托管形式參保的人員還需工作地勞動合同原件或營業(yè)執(zhí)照原件;
(3)退休職工:提供本人身份證、社會保障卡;居住地戶口簿或居住證原件;
(4)成年參保居民:提供本人身份證、居住證(暫住證)或者《流動人口居住登記信息確認(rèn)表》;
(5)未成年參保居民:戶口簿(戶口與父母不在一個戶口簿的,需提供出生證明)、父母任何一方的身份證、居住證(暫住證)或者《流動人口居住登記信息確認(rèn)表》。
33、異地居住就醫(yī)備案人員住院后如何報銷住院費用?
(1)所選定點醫(yī)院為國家和省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的,住院后3個工作日內(nèi)應(yīng)通過電話、傳真、網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)APP等形式告知參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理聯(lián)網(wǎng)備案手續(xù),出院時在醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
(2)所選定點醫(yī)院為國家和省未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的,醫(yī)療費用先由個人墊付,出院后攜帶以下材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù):①住院票據(jù)原件、②住院費用匯總明細(xì)清單、③住院病歷復(fù)印件、④身份證復(fù)印件、⑤代辦人身份證復(fù)印件。
34、異地居住就醫(yī)備案人員如何辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)?
因病情需要轉(zhuǎn)院治療的,須經(jīng)異地定點醫(yī)院中的三級綜合醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診證明,憑轉(zhuǎn)診證明到參保的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù),醫(yī)療費用按轉(zhuǎn)診規(guī)定報銷。
35、已辦理異地居住就醫(yī)備案人員,再返回本市居住后如何就醫(yī)?
已辦理異地居住就醫(yī)備案人員,再返回本市居住的,應(yīng)填寫《淄博市基本醫(yī)療保險異地居住取消申請表》,持社??皶r到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理取消手續(xù)后,在本市看病就醫(yī)才能享受本市基本醫(yī)療保險待遇。
醫(yī)保政策相關(guān)問題可上淄博市人力資源與社會保障網(wǎng)查詢,網(wǎng)址:http://sdzb.lss.gov.cn/也可關(guān)注醫(yī)保處微信公眾號或北大醫(yī)療淄博醫(yī)院微信公眾號。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策
1、我什么時候到什么地方交費呢?
答:淄博市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳費期是每年的10月1日到12月31日,參保居民在這個時間里預(yù)交下一年的醫(yī)保費。剛出生的孩子,父親或母親如果已經(jīng)參加淄博市職工或居民醫(yī)療保險的,孩子出生當(dāng)年是不繳費的,但是需要及時辦理參保手續(xù),才能享受當(dāng)年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。
淄博市醫(yī)保局網(wǎng)站、淄博市新聞廣播、交通文藝廣播、小區(qū)宣傳欄及銀行滾動字幕。
本人的社??ㄩ_戶銀行去激活銀行功能,然后存入足夠的錢就可以了。
需要特別提醒的是,用社保卡繳費只是市里推廣的基本繳費方式,每個區(qū)縣會針對不同的情況采取不同的繳費辦法,請廣大居民在繳費前一定要咨詢當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保部門,或者按照醫(yī)保部門發(fā)的繳費通知繳費,不要隨意往社??ɑ蚱渌y行卡上存錢,防止因為存錯或存少而造成無法按時參保。
2、為什么我過了12月31日再交錢就要多交呢?
答:淄博市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費由兩部分構(gòu)成,一個是居民個人繳費,一個是財政補(bǔ)助,參保居民只有在繳費期內(nèi)按時繳費,財政部門才會把財政補(bǔ)助的錢交給醫(yī)保部門,個人的醫(yī)療保險才能正式生效;如果超過繳費期繳費的,財政部門就不再負(fù)責(zé)這些人的補(bǔ)助了,需要參保居民自己補(bǔ)上才能享受正常的醫(yī)保待遇。
3、我以前沒有參加醫(yī)療保險或者中間斷了幾年,為什么要讓我補(bǔ)繳呢?
答:醫(yī)療保險的本質(zhì)是大家?guī)痛蠹?,每個人都應(yīng)該盡應(yīng)盡的義務(wù),這個義務(wù)就是及時、連續(xù)、足額繳費。如果每個人都抱著“不生病不繳費,生病才要醫(yī)療保險”的想法,不僅侵犯了那些連續(xù)繳費的人的利益,也使醫(yī)療保險不能長久發(fā)揮作用,最后誰也得不到應(yīng)有的醫(yī)療保障了。因此,為了保護(hù)每個參保人的合法權(quán)益,促進(jìn)醫(yī)療保險制度長期發(fā)展,城鄉(xiāng)居民沒有及時參?;蛑袛嗬U費的,應(yīng)當(dāng)按照參保時的繳費標(biāo)準(zhǔn)(包含財政補(bǔ)助部分),補(bǔ)繳以前沒交的醫(yī)療保險費。
4、什么樣的人可以享受門診統(tǒng)籌待遇?
答:只要參加我市基本醫(yī)療保險并且按時交納醫(yī)療保險費就可以享受門診統(tǒng)籌待遇。
5、什么病可以享受門診統(tǒng)籌待遇?
答:除慢性病病種之外的普通門診都可以,比如:發(fā)燒、感冒等。
6、門診統(tǒng)籌必須簽約才能享受嗎?
答:是的。
7、門診統(tǒng)籌簽約后,如果對簽約機(jī)構(gòu)不滿意,可以改簽嗎?
答:可以。參保人可以隨時與原簽約的定點解約,然后到新選擇的定點簽約就行。
8、怎么才能解除簽約?
答:持本人身份證和社??ǖ皆瓉砗灱s的定點解約。如果定點不給解約的話,也可到街道辦事處或鎮(zhèn)人社所去辦理解約。
9、門診統(tǒng)籌待遇有哪些?
答:50元以上到900元之間的門診醫(yī)療費用報銷一半。
10、哪些病可以通過慢性病報銷?
答:城鄉(xiāng)居民慢性病有22個病種,包括:1、惡性腫瘤(包括白血病);2、尿毒癥;3、臟器官移植;4、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者);5、高血壓?、笃冢ㄓ行?、腦、腎并發(fā)癥之一者);6、類風(fēng)濕?。ɑ顒悠冢?;7、肺源性心臟病(出現(xiàn)右心室衰竭);8、腦出血(包括腦梗塞)恢復(fù)期;9、慢性病毒性肝炎;10、冠心?。ǔ霈F(xiàn)左心室衰竭);11、阻塞性肺氣腫;12、結(jié)核病;13、再生障礙性貧血;14、精神分裂癥;15、分裂情感性障礙;16、偏執(zhí)性精神病;17、雙相(情感)障礙;18、癲癇所致精神障礙;19、精神發(fā)育遲滯;20、血友??;21、癲癇;22、苯丙酮尿癥。
11、什么樣的人可以享受慢性病待遇?
答:只有通過了慢性病鑒定的人員才能享受慢性病待遇。
12、慢性病什么時間辦理?去哪里辦理?
答:一年辦理四次,上半年受理時間為5月15日至30日,下半年為11月15日至30日,節(jié)假日除外;惡性腫瘤、尿毒癥、臟器官移植參保人,可隨時提出申請。
參保人根據(jù)醫(yī)保隸屬關(guān)系分別到市或各區(qū)縣指定地點辦理,具體地點可電話咨詢。(市醫(yī)保處: 3177118;張店區(qū):2856267;淄川區(qū):5288442;博山區(qū):4110545;臨淄區(qū):7213631;周村區(qū):6186511;高新區(qū):3598009;桓臺縣:8217785;高青縣:6967330;沂源縣:3252005;文昌湖區(qū):6030027)
北大醫(yī)療淄博醫(yī)院慢性病辦理:北大醫(yī)療淄博醫(yī)院(張店區(qū)山鋁西山五街二號,市內(nèi)乘95路終點站下車、89路山鋁下車西行1000米左右。電話:2340081、2340099,一樓大廳醫(yī)保咨詢臺周一至周四早8:00-12:00,下午2:00-5:00隨時接受慢性病資料.
13、辦理慢性病需要提供哪些材料?
答: 1)鑒定申請表;2)住院病歷復(fù)印件。無住院病歷的需提供近期二級以上醫(yī)院診斷證明書、兩年內(nèi)連續(xù)治療的門診病歷復(fù)印件、近期化驗單或檢查報告復(fù)印件。2)身份證復(fù)印件;3)一張一寸彩色照片。
14、慢性病人能享受什么待遇?
答:城鄉(xiāng)居民慢性病起付線是500元,起付線至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用報銷比例不超過50%。
15、慢性病必須簽約才能享受待遇嗎?
答:是的。
16、慢性病簽約后可以改簽嗎?怎么改簽?
答:可以。門診慢性病參保人一年內(nèi)不得更換簽約協(xié)議服務(wù)單位,需要變更下一年度協(xié)議服務(wù)單位的,應(yīng)于當(dāng)年第四季度向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請后予以變更。
17、我生病需要住院,怎么辦理住院手續(xù)?
答:參保人住院后需要在3天內(nèi)由家屬帶病人社??ǖ结t(yī)院住院處辦理醫(yī)保住院登記,如果超過3天還沒有辦理住院登記手續(xù)的,必須由醫(yī)院申請經(jīng)過醫(yī)保處審核后,才能正常報銷。
18、如果我住院前經(jīng)過急救,怎么報銷呢?
答:這個分兩種情況,一是參保人因急癥到定點醫(yī)院急診科搶救治療(急診留觀)并馬上轉(zhuǎn)入住院的,在出院時一起聯(lián)網(wǎng)報銷。二是參保人經(jīng)院前醫(yī)療急救后死亡或不需要住院(必須是經(jīng)過120出診)的,符合規(guī)定的急救醫(yī)療費用,沒有起付線,按50%的比例報銷。報銷時應(yīng)提供社??◤?fù)印件、原始發(fā)票、院前急救派車單復(fù)印件、院前急救病歷復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、醫(yī)療費用匯總明細(xì)表。
19、我住院花費的醫(yī)療費怎么報銷?
答:1)參保人的住院醫(yī)療費用按照醫(yī)保“三個目錄”(藥品目錄、診療項目目錄、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn))及相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核,扣除自費項目、部分自付項目及超過醫(yī)保限價上限自行負(fù)擔(dān)的費用后,進(jìn)入報銷程序。
2)參保人住院醫(yī)療費有起付線。城鄉(xiāng)居民本年內(nèi)第一次住院起付線是三級醫(yī)院700元,二級醫(yī)院300元,一級醫(yī)院100元,學(xué)生兒童統(tǒng)一為100元;第二次住院起線對應(yīng)減半,第三次取消起付線。城鄉(xiāng)低保居民、農(nóng)村五保對象在指定優(yōu)惠醫(yī)院住院的,取消起付線。
3)參保人住院醫(yī)療費經(jīng)過扣除自費項目、部分自付項目及超過醫(yī)保限價上限自行負(fù)擔(dān)的費用后,在起付線以上的部分,按比例進(jìn)行報銷。
基本醫(yī)療保險住院報銷比例,實行基本藥物制度一級醫(yī)院為85%,其他一級醫(yī)院75%,二級醫(yī)院70%,三級醫(yī)院55%。通過門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到二級醫(yī)院,再由二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)院就醫(yī)的,報銷比例提高5個百分點、2個百分點;直接到二級醫(yī)院住院或從二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)院住院的,報銷比例不變。直接到三級醫(yī)院住院降低報銷比例。
20、我得了重病要到外地看病,怎么辦理醫(yī)保手續(xù),費用如何報銷?
答:目前,參保人到外地住院前需要到我市指定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),這些醫(yī)院有:淄博市中心醫(yī)院;淄博市第一醫(yī)院;淄博市婦幼保健院(限婦科、產(chǎn)科、兒科);淄博市精神衛(wèi)生中心(限精神科);淄博市中醫(yī)醫(yī)院(限心血管科、內(nèi)分泌科、兒科、脾胃病科、腎病科、婦科);淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(限康復(fù)科);高青縣人民醫(yī)院(限本縣參保人);沂源縣人民醫(yī)院(限本縣參保人)。
如果是因旅游、探親、出差等原因短期居住外地急診住院的,須提供社會保障卡(身份證)、急診病歷、出差公函等證明材料,從住院之日起3個工作日內(nèi)到所屬醫(yī)保處辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。超期及補(bǔ)辦的轉(zhuǎn)診手續(xù)無效。(如果是發(fā)生外傷住院的,須由主治醫(yī)師填寫外傷備案表,到醫(yī)保處大廳辦理外傷備案手續(xù))
如果參保人因同一種病一年內(nèi)再次到同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診的,可憑上次出院記錄和社會保障卡(身份證),到上次辦理市外轉(zhuǎn)診手續(xù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科直接辦理再次轉(zhuǎn)診手續(xù)。
21、到市外轉(zhuǎn)診住院的醫(yī)療費用怎么報銷?
答:1)轉(zhuǎn)診到異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的,出院時在就醫(yī)醫(yī)院按照山東省規(guī)定直接聯(lián)網(wǎng)報銷。
2)轉(zhuǎn)診到異地非聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院住院的,其醫(yī)療費用先由個人墊付,出院后帶相關(guān)材料到所屬醫(yī)保處辦理報銷手續(xù),按照我市三級醫(yī)院報銷比例進(jìn)行報銷。報銷時需提供以下材料:社會保障卡(身份證);《淄博市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診登記表》;住院費用發(fā)票原件;住院費用明細(xì)清單;住院病歷有效復(fù)印件。如果沒有辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)且轉(zhuǎn)診醫(yī)院不是公立醫(yī)院的,還需要提供該醫(yī)院為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保住院定點醫(yī)院的證明(由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保處提供)。
3)轉(zhuǎn)診到市外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人先分別負(fù)擔(dān)15%;轉(zhuǎn)診到市外非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,先分別負(fù)擔(dān)30%;沒有辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的,先分別負(fù)擔(dān)40%。個人負(fù)擔(dān)后符合政策規(guī)定的剩余部分,按我市醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定報銷。在已實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院住院,參保人本次住院轉(zhuǎn)診手續(xù)有效但沒有在醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)報銷的,先由自己負(fù)擔(dān)相應(yīng)的轉(zhuǎn)診費用后,再按規(guī)定進(jìn)行報銷。
4)到市外住院就醫(yī)的醫(yī)院應(yīng)是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保住院定點醫(yī)院,在非醫(yī)保定點醫(yī)院或醫(yī)保門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費用不能通過醫(yī)保報銷。如濟(jì)南神康醫(yī)院、濟(jì)南腎病醫(yī)院、濟(jì)南中醫(yī)腫瘤醫(yī)院、濟(jì)南中醫(yī)靜脈曲張醫(yī)院等均為濟(jì)南市門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),允許為參保人提供門診服務(wù),若參保人在這些醫(yī)院住院,產(chǎn)生的費用醫(yī)?;鸩粓箐N。青島靜康腎病醫(yī)院、石家莊腎病醫(yī)院、大連北方老年病醫(yī)院經(jīng)調(diào)查存在醫(yī)保違規(guī)情況,已經(jīng)進(jìn)入我市醫(yī)保黑名單醫(yī)院,參保人在這幾家醫(yī)院產(chǎn)生的費用醫(yī)?;鸩回?fù)擔(dān)。
22、城鄉(xiāng)居民大病保險有哪些待遇?
答:一年內(nèi),參保居民發(fā)生的住院醫(yī)療費用和門診慢性病費用,經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后,個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,由居民大病保險給予補(bǔ)償。2017年城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元,個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不予補(bǔ)償。個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下部分給予50%的補(bǔ)償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下部分給予60%的補(bǔ)償;20萬元(含20萬元)以上部分給予65%的補(bǔ)償,每人最高給予30萬元的補(bǔ)償。
23、我如果長期在外地居住,住院了怎么報銷呢?
答:如果參保人長期在外地居住,需要填寫《淄博市異地定點就醫(yī)管理登記表》,選擇居住地的一級(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、二級、三級各一家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(黑名單醫(yī)院不允許選擇),并報相應(yīng)醫(yī)保處備案登記后,在本人選擇的定點醫(yī)院住院的,不需要負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)診費用。參保人辦理虛假異地登記手續(xù),造成基金損失的,按照社保法有關(guān)規(guī)定處理。
如果異地安置人員因病在所選擇的異地定點醫(yī)院住院的,出院后報銷需提供(1)異地登記表復(fù)印件(2)住院發(fā)票原件(3)住院期間的費用明細(xì)清單原件(4)住院病歷復(fù)印件。如果轉(zhuǎn)入非選定定點醫(yī)院住院(限定為同一地區(qū)),另需提供選定級別最高的異地定點醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診證明,此次住院費用按轉(zhuǎn)診相關(guān)規(guī)定報銷。
如果異地安置人員所選擇的異地定點醫(yī)院是省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的,住院時可由參保人或親屬通過電話、傳真等方式將參保人的身份證號碼和工作單位等相關(guān)信息告訴醫(yī)保關(guān)系所屬的醫(yī)保處,辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算備案手續(xù),出院時,實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算直接報銷。
24、居民大病保險制度
關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)魯人社規(guī)〔2018〕2號文件進(jìn)一步健全完善居民大病保險制度的通知
淄人社發(fā)〔2018〕15號
各區(qū)縣、高新區(qū)、文昌湖區(qū)人力資源社會保障局、財政局、衛(wèi)生計生局:
現(xiàn)將《山東省人力資源和社會保障廳等4部門關(guān)于進(jìn)一步健全完善居民大病保險制度的通知》(魯人社規(guī)〔2018〕2號)轉(zhuǎn)發(fā)給你們,提出如下意見,請一并貫徹執(zhí)行。
一、大病保險年度起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我市統(tǒng)計部門公布的上一年度城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入適時調(diào)整。2018年,我市居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.8萬元,對享受納入單獨補(bǔ)償范圍的大病特藥和大病保險扶貧傾斜政策的,起付標(biāo)準(zhǔn)不變。
二、居民基本醫(yī)保、大病保險納入一體化結(jié)算撥付系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系,將大病保險費用與基本醫(yī)保費用一并納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算管理,根據(jù)大病保險服務(wù)協(xié)議,由保險公司按規(guī)定將大病保險資金撥付醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法,一并結(jié)算撥付基本醫(yī)保和大病保險資金。
三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人門診急診未住院、門診急診搶救成功、未經(jīng)院前急救的,發(fā)生的急診醫(yī)療費用,納入醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌支付范圍,由門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)按門診統(tǒng)籌醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定給予報銷。
四、我市原有政策內(nèi)容與本通知規(guī)定不一致的,按照本通知規(guī)定執(zhí)行。
淄博市人力資源和社會保障局 淄 博 市 財 政 局 淄博市衛(wèi)生和計劃生育委員會
2018年2月28日
25、我市慢性病血友病人實行定點簽約管理
為進(jìn)一步做好我市基本醫(yī)療保險門診慢性病醫(yī)療服務(wù)管理工作,減輕參保人負(fù)擔(dān),近日,我市出臺了《關(guān)于做好門診慢性病醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用結(jié)算有關(guān)問題的通知》的補(bǔ)充通知(淄人社字〔2017〕252號)。通知規(guī)定,自2017年10月1日起,我市門診慢性病血友病人實行定點二級醫(yī)院簽約管理。根據(jù)血友病人區(qū)域分布情況,我們確定了市第六人民醫(yī)院、桓臺縣婦幼保健院和沂源縣中醫(yī)院為我市慢性病血友病人定點簽約單位。門診慢性病血友病人可自主選擇一家醫(yī)院簽約,實行簽約就醫(yī)管理。對在簽約醫(yī)院就醫(yī)管理的門診慢性病血友病人,發(fā)生的符合門診慢性病規(guī)定的醫(yī)療費用,依據(jù)定點二級醫(yī)院住院報銷比例進(jìn)行補(bǔ)助。對未在本人簽約的血友病人定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用,補(bǔ)助比例按照原規(guī)定執(zhí)行。
26、淄博市參保人異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報銷流程
一、異地安置人員異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)報銷流程
參保人在異地長期居住的,應(yīng)辦理異地安置手續(xù),需住院時,可通過電話、傳真等方式告知參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理聯(lián)網(wǎng)備案手續(xù),參保人持社???、身份證到醫(yī)院醫(yī)保窗口辦理聯(lián)網(wǎng)住院手續(xù),出院時在醫(yī)院醫(yī)保窗口即時結(jié)算,只需繳納本人負(fù)擔(dān)費用。
二、外轉(zhuǎn)診人員異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)報銷流程
參保人因病情需要轉(zhuǎn)診到外地醫(yī)院住院的,須到淄博市轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),醫(yī)院醫(yī)??茖⑥D(zhuǎn)診信息上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)備案。參保人持社保卡、身份證到異地醫(yī)院醫(yī)保窗口辦理聯(lián)網(wǎng)住院手續(xù),出院時在醫(yī)院醫(yī)保窗口即時結(jié)算,只需繳納本人負(fù)擔(dān)費用。
27、如何保證社??ǖ氖褂冒踩??
近日,淄博市醫(yī)保部門在日常檢查中發(fā)現(xiàn),許多參保人為方便使用社??ǎ袑⒖舸嬖诙c單位的行為,殊不知這種行為已經(jīng)大大增加了社??ǖ氖褂蔑L(fēng)險。
“社??ā辈辉偈呛唵我饬x上的“醫(yī)保卡”?,F(xiàn)在發(fā)行的社??ǔ舜嬗嗅t(yī)保個人賬戶資金外,還具備銀行卡金融功能,參保人員醫(yī)保待遇領(lǐng)取、退休人員養(yǎng)老金待遇領(lǐng)取都與社??ǖ慕鹑诠δ芟嚓P(guān)聯(lián)。社??ㄡt(yī)保個人賬戶資金可在本市醫(yī)保定點單位使用;金融功能等同于銀行卡功能,可在銀行轉(zhuǎn)賬、提現(xiàn),也可在消費場所使用。
參保人將社??ń枧c他人,就相當(dāng)于將自己的個人信息和銀行賬戶暴露給他人,所以請參保人妥善保管好自己的賬戶信息和密碼,卡不離身,提高安全防范意識。參保人如遇到醫(yī)保定點單位有留存社保卡的行為,可及時向轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)保部門進(jìn)行舉報。
28、急診轉(zhuǎn)住院后急診費用如何報銷
參保人員由急診轉(zhuǎn)病房住院時,急診科經(jīng)治醫(yī)師會在入院證上注明其符合醫(yī)保急診聯(lián)網(wǎng)要求,并加蓋“急診”章,急診費用必須掛急診號,由醫(yī)院急診室產(chǎn)生的急救費用符合報銷范圍。
門診就診費用不在此報銷范圍,醫(yī)院門診輸液也在急診科的輸液室,因此,門診就診后去急診輸液,也不在報銷范圍,急診發(fā)生費用后,去收掛處打印發(fā)票,辦理住院時交給住院處,聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人當(dāng)天既有門診費用又有急診費用時,只報銷急診就診相關(guān)費用。因門診下班而去急診就診發(fā)生的費用,也不在此報銷范圍。急診費用由醫(yī)院急診科負(fù)責(zé)審核,詳情可咨詢醫(yī)院急診科或醫(yī)保辦。
咨詢電話:急診科2344587 醫(yī)保辦2340099 2344189
29、參保人市外住院轉(zhuǎn)診:市屬三級甲等綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險參保人市外轉(zhuǎn)診工作。淄博市市外轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單
1、淄博市中心醫(yī)院;
2、淄博市第一醫(yī)院;
3、淄博市婦幼保健院(限婦科、產(chǎn)科、兒科);
4、淄博市精神衛(wèi)生中心(限精神科);
5、淄博市中醫(yī)醫(yī)院(限心血管科、內(nèi)分泌科、兒科、脾胃病科、腎病科、婦科);
6、淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(限康復(fù)科);
參保人可去以上醫(yī)院辦理市外轉(zhuǎn)診相關(guān)事宜。
咨詢電話: 2340099 2344189
30、異地居住人員就醫(yī)管理服務(wù)
關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險異地居住人員就醫(yī)管理服務(wù)有關(guān)問題的通知
來源:淄博市人力資源和社會保障網(wǎng) 發(fā)布時間:2017-12-28
淄人社發(fā)〔2017〕79號
各區(qū)縣、高新區(qū)、文昌湖區(qū)人力資源和社會保障局:
為加強(qiáng)我市基本醫(yī)療保險異地居住人員就醫(yī)管理,進(jìn)一步提升服務(wù)水平,根據(jù)《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》(人社部發(fā)〔2016〕120號)、《關(guān)于印發(fā)全省社會保險公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的通知》(魯人社發(fā)〔2017〕35號)等文件規(guī)定,現(xiàn)將有關(guān)問題通知如下:
一、參保職工及符合“三投靠”原則(子女投靠父母、父母投靠子女、夫妻雙方相互投靠)的參保居民,因工作、生活需要在統(tǒng)籌地區(qū)以外長期居住一年以上的,方可申請辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
二、參保人填寫《淄博市基本醫(yī)療保險異地居住備案表》(見附件1),并持社會保障卡向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地居住就醫(yī)備案手續(xù),根據(jù)以下不同情形,提供相應(yīng)材料。
1、異地工作的職工:提供本人身份證、社會保障卡、單位外派長期駐外人員增加單位證明材料。其中,以檔案托管形式參保的人員還需工作地勞動合同原件或營業(yè)執(zhí)照原件;
2、退休職工:提供本人身份證、社會保障卡;居住地戶口簿或居住證原件;
3、成年參保居民:提供本人身份證、居住證(暫住證)或者《流動人口居住登記信息確認(rèn)表》;
4、未成年參保居民:戶口簿(戶口與父母不在一個戶口簿的,需提供出生證明)、父母任何一方的身份證、居住證(暫住證)或者《流動人口居住登記信息確認(rèn)表》。
三、異地居住就醫(yī)備案人員,居住地有國家和省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的,可選擇一、二、三級醫(yī)院各1至5家作為本人定點醫(yī)院。無國家和省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的,可選擇一、二、三級醫(yī)院各一家作為本人定點醫(yī)院。
四、異地居住就醫(yī)備案人員需更改定點醫(yī)院的,應(yīng)重新填寫《淄博市基本醫(yī)療保險異地居住備案表》,并持社??ǖ絽⒈5蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理定點醫(yī)院更改手續(xù)。
五、異地居住就醫(yī)備案人員按以下規(guī)定就醫(yī)并享受醫(yī)療保險待遇。
1、所選定點醫(yī)院為國家和省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的,住院后3個工作日內(nèi)應(yīng)通過電話、傳真、網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)APP等形式告知參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理聯(lián)網(wǎng)備案手續(xù),出院時在醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
2、所選定點醫(yī)院為國家和省未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的,醫(yī)療費用先由個人墊付,出院后攜帶以下材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù):(1)住院票據(jù)原件、(2)住院費用匯總明細(xì)清單、(3)住院病歷復(fù)印件、(4)身份證復(fù)印件、(5)代辦人身份證復(fù)印件。
3、已辦理慢性病確認(rèn)手續(xù)的,可在其選擇的定點醫(yī)院中選兩家二級以上醫(yī)院作為其慢性病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),享受我市慢性病醫(yī)療待遇。未辦理慢性病確認(rèn)手續(xù)職工醫(yī)保參保人,可申請定期提取個人賬戶資金,填寫《淄博市基本醫(yī)療保險異地居住人員返還賬戶申請》(見附件3),持社??ㄏ騾⒈5蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出提取個人賬戶資金申請,醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年7月底前將其個人賬戶余額劃轉(zhuǎn)給個人。
4、因病情需要轉(zhuǎn)院治療的,須經(jīng)異地定點醫(yī)院中的三級綜合醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診證明,憑轉(zhuǎn)診證明到參保的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù),醫(yī)療費用按轉(zhuǎn)診規(guī)定報銷。
六、已辦理異地居住就醫(yī)備案人員,再返回本市居住的,應(yīng)填寫《淄博市基本醫(yī)療保險異地居住取消申請表》(見附件2),持社??皶r到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理取消手續(xù)。辦理取消手續(xù)的,享受本市基本醫(yī)療保險待遇;未辦理取消手續(xù)的,本市內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用按照本通知第五條第4項規(guī)轉(zhuǎn)診定報銷。
七、參保人辦理異地居住就醫(yī)備案人員取消手續(xù)后,以后仍需在異地居住就醫(yī)的,應(yīng)按照本通知第二條規(guī)定重新辦理異地居住就醫(yī)備案人員手續(xù)。
八、建立異地居住就醫(yī)備案人員就醫(yī)核查制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)異地居住就醫(yī)備案人員核查工作,發(fā)現(xiàn)異地居住就醫(yī)備案人員未在異地居住或在本市發(fā)生醫(yī)療費用,應(yīng)按照醫(yī)保稽核規(guī)定認(rèn)真進(jìn)行稽核。異地居住就醫(yī)備案人員不需要繼續(xù)在異地居住就醫(yī)的,應(yīng)按照本通知第五條規(guī)定辦理取消手續(xù)。
九、駐淄大中專院校參保學(xué)生,因病在原籍醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費用,以及因病休學(xué)期間在原籍發(fā)生的門診大病醫(yī)療費用,按照異地居住就醫(yī)備案人員醫(yī)療待遇執(zhí)行。
本通知自2018年1月1日起施行,有效期至2022年12月31日。
附件
1、《淄博市基本醫(yī)療保險異地居住備案表》
2、《淄博市基本醫(yī)療保險異地居住備案取消申請表》
3、《淄博市基本醫(yī)療保險異地居住人員返還賬戶申請》
31、哪些人員符合異地就醫(yī)備案要求?
根據(jù)省人力資源和社會保障廳《關(guān)于印發(fā)全省社會保險公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的通知》(魯人社發(fā)〔2017〕35號)規(guī)定,參保職工及符合“三投靠”原則(子女投靠父母、父母投靠子女、夫妻雙方相互投靠)的參保居民,因工作、生活需要在統(tǒng)籌地區(qū)以外長期居住一年以上的,方可申請辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
32、辦理異地居住就醫(yī)備案手續(xù),需提供哪些材料?
(1)《淄博市基本醫(yī)療保險異地居住備案表》;
(2)異地工作的職工:提供本人身份證、社會保障卡、單位外派長期駐外人員增加單位證明材料。其中,以檔案托管形式參保的人員還需工作地勞動合同原件或營業(yè)執(zhí)照原件;
(3)退休職工:提供本人身份證、社會保障卡;居住地戶口簿或居住證原件;
(4)成年參保居民:提供本人身份證、居住證(暫住證)或者《流動人口居住登記信息確認(rèn)表》;
(5)未成年參保居民:戶口簿(戶口與父母不在一個戶口簿的,需提供出生證明)、父母任何一方的身份證、居住證(暫住證)或者《流動人口居住登記信息確認(rèn)表》。
33、異地居住就醫(yī)備案人員住院后如何報銷住院費用?
(1)所選定點醫(yī)院為國家和省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的,住院后3個工作日內(nèi)應(yīng)通過電話、傳真、網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)APP等形式告知參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理聯(lián)網(wǎng)備案手續(xù),出院時在醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
(2)所選定點醫(yī)院為國家和省未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的,醫(yī)療費用先由個人墊付,出院后攜帶以下材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù):①住院票據(jù)原件、②住院費用匯總明細(xì)清單、③住院病歷復(fù)印件、④身份證復(fù)印件、⑤代辦人身份證復(fù)印件。
34、異地居住就醫(yī)備案人員如何辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)?
因病情需要轉(zhuǎn)院治療的,須經(jīng)異地定點醫(yī)院中的三級綜合醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診證明,憑轉(zhuǎn)診證明到參保的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù),醫(yī)療費用按轉(zhuǎn)診規(guī)定報銷。
35、已辦理異地居住就醫(yī)備案人員,再返回本市居住后如何就醫(yī)?
已辦理異地居住就醫(yī)備案人員,再返回本市居住的,應(yīng)填寫《淄博市基本醫(yī)療保險異地居住取消申請表》,持社保卡及時到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理取消手續(xù)后,在本市看病就醫(yī)才能享受本市基本醫(yī)療保險待遇。