關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)支持分級(jí)診療工作有關(guān)政策措施的通知

一、堅(jiān)持基層首診，暢通就醫(yī)渠道

堅(jiān)持實(shí)行基層首診，參保人與簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)或直接與基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予支付。暢通逐級(jí)轉(zhuǎn)診通道，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，村衛(wèi)生室至少與1家鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂轉(zhuǎn)診協(xié)議，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、偏遠(yuǎn)廠礦醫(yī)院等其他一級(jí)以下門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)至少與3家二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含執(zhí)行二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同）應(yīng)至少與2家三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)（不含執(zhí)行二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同）簽訂轉(zhuǎn)診協(xié)議。簽訂轉(zhuǎn)診協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間應(yīng)建立綠色通道，對(duì)轉(zhuǎn)診的參保患者提供連續(xù)的、高效的醫(yī)療服務(wù)。

二、引導(dǎo)參保人合理就醫(yī)，推動(dòng)分級(jí)診療形成

（一）促進(jìn)有序上轉(zhuǎn)。按照基層首診、遵循簽約、逐級(jí)上轉(zhuǎn)的原則，規(guī)范參保人上轉(zhuǎn)。參保人經(jīng)村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)到鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療的，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例提高2個(gè)百分點(diǎn)。其他門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，報(bào)銷比例提高2個(gè)百分點(diǎn)。對(duì)符合臨床轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)并按照規(guī)定逐級(jí)轉(zhuǎn)診的住院參保人可以連續(xù)計(jì)算起付線。參保人未經(jīng)基層首診，直接經(jīng)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到三級(jí)轉(zhuǎn)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的、或經(jīng)門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接轉(zhuǎn)到三級(jí)轉(zhuǎn)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，不享受逐級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)惠待遇。

（二）引導(dǎo)合理下轉(zhuǎn)。參保人經(jīng)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后，根據(jù)病情需要，轉(zhuǎn)回二級(jí)轉(zhuǎn)診協(xié)議醫(yī)院、普通門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)住院治療的，報(bào)銷比例分別提高2個(gè)、5個(gè)百分點(diǎn)；經(jīng)二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回普通門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)住院治療的，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院參保患者可以連續(xù)計(jì)算起付線。對(duì)轉(zhuǎn)入實(shí)行基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的治療方案對(duì)參保患者實(shí)施治療的，其用藥不受基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度中藥品目錄的限制。

（三）限制無(wú)序就醫(yī)。參保人應(yīng)在本人門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則就醫(yī)。參保人未經(jīng)轉(zhuǎn)診，直接到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，報(bào)銷比例降低2個(gè)百分點(diǎn)。

對(duì)于惡性腫瘤（包括白血病）、尿毒癥、臟器官移植、因急診、搶救和患法定傳染病以及學(xué)生兒童和70歲以上老人患病需住院治療的，不受市內(nèi)轉(zhuǎn)診規(guī)定限制，但不享受轉(zhuǎn)診規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)惠待遇。

三、嚴(yán)格落實(shí)縣域內(nèi)就診病種診療政策

參保人患有規(guī)定的縣域內(nèi)就診病種，直接到本人門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)縣行政區(qū)域外或行政區(qū)域內(nèi)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人分別負(fù)擔(dān)符合政策規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用的20%、30％；直接到市外就醫(yī)的，個(gè)人分別負(fù)擔(dān)30%、40%。個(gè)人負(fù)擔(dān)后符合政策規(guī)定的余額部分，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

四、支持醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)

鼓勵(lì)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先簽訂轉(zhuǎn)診協(xié)議，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)基金在總額不變的前提下，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年度可以合理調(diào)劑。